موقعي

قر انا الموقع ادناه /

المصري الجنسية وحامل جواز سفر / بطاقة شخصية رقم صادر من

بتاريخ المقيم حاليا في

باني قد وكلت السيد / والحامل بطاقة شخصية / عائلية رقم صادرةمن بتاريخ والمقيم في العنوان التالي وذلك في اتخاذ كافة الاجراءات اللازمة لاتمام طلاقي من زوجتي / بنت السيدة / وله الحق في التوقيع نيابة عني امام جميع الجهات في هذا الشان

وهذا توكيل مني بذلك

الاسم

التوقيع